• 077-9971010
  • הברזל 15 ת”א, בניין MDC מרכז רפואי עין טל רמת החייל.

מחלות רשתית העין

מהווה את הפילים שבמצלמה. רשתית היא כרום שקוף ורב שכבתי שמכסה את הדופן האחורי של גלגל העין. תפקיד הרשתית הוא לקלוט ולעבד את התמונה ולהפוך את הנתונים לזרם חשמלי שדרך עצב הראיה מועבר לפענוח במרכז הראיה שבחלק האחורי של המוח. לרשתית יש שני חלקים עיקריים:

 

15664636_s

  • המקולה אחראית על:
  • ראיה המרכזית והחדה.
  • ראית צבעים.
  • ראיה באור.
  • הרשתית ההיקפית אחראית על:
    • ראיה ההיקפית (חשובה ביותר לשם התמצאות).
    • ראיה בתנאי חושך.
    • זיהוי תנועה.

על כן ניתן לחלק את מחלות הרשתית למחלות הפוגעות בעיקר במקולה או בעיקר בהיקף הרשתית.

מחלות שפוגעות במקולה

ניוון מקולרי גילי (נמ”ג)AGE RELATED MACULAR  DEGENERATION (AMD).

מדובר במחלה שקשורה לגיל שלנו ושכיחותה וחומרתה עולים עם הגיל. המאפיין העיקרי של המחלה הוא המצאות דרוזן (DRUSEN) במקולה. דרוזן הן צברי תוצרי לוואי של המטבוליזם של התאים הקרואים פוטו-רצפטורים ברשתית. מדובר בגופיפים לבנבנים שמצטברים מתחת לרשתית ובאטיות גורמים לנזק במקולה ועקב כך בחדות הראיה של החוליה  כאשר ראיה ההיקפית  שמורה יחסית.

שכיחות המחלה היא כ-10% בגיל 65 והשכיחות הולכת ועולה עם הגיל. במדינות מפותחות נמ”ג היא הסיבה המובילה לעיוורון בקרב מבוגרים.

בקרב כ-10% מחולי נמ”ג המחלה הכרונית והזוחלת יכולה לפתוח במהלך מהיר ולגרום לנזק פתאומי ודרסטי בראייתם. על פי רב הירידה הפתאומית בראיה היא תוצאה של התפתחות של כל דם חולניים המכונים ממברנה מתחת לרשתית ובאזורים הנגועים של נמ”ג. הסוג הזה של נמ”ג נקרא הסוג הרטוב (EXUDATIVE). עד לפני מספר שנים מחלה זו הייתה חשוכת מרפא ורוב הלוקים בה נוטרו עיוורים. בשנים האחרונות יש מאמץ אדיר לפתח טיפולים למחלה זו והתוצאה היא התפתחות מספר טיפולים כגון:

– טיפול בלייזר.

-PDT .

– הזרקה לחלל הזגוגית של סטרואידים או חומרים אחרים כגון

– KENALOG .

– AVASTIN .

– LEUCENTIS .

– ניתוחים לניקוז הדימום התת רשתי.

טיפולים אלו יכולים לשפר את הסיכויים להשארות ראיה שימושית ויעילה בתום מהלך הרטוב של נמ”ג אשר ללא טיפול כאמור גורמת לנזק בלתי הפיך וקשה בראיה של החולה.

על אף האמור, ברוב המקרים, לנמ”ג יש מהלך איטי של התקדמות ובדרך כלל לחולים בה יש ראיה יעילה יותר (הסוג היבש).

בשנים האחרונות יש דיווחים על כך ששימוש  בשילובים מסוימים של וויטמינים (MULTIVITAMINS) יכול להפחית את הסיכוי להפיכת הסוג היבש של נמ”ג לסוג הרטוב. לאור ההשפעה ההרסנית של הנמ”ג הרטוב כל מאמץ להפחתת הסיכוי להתפתחות המחלה נראה הגיוני ומתקבל על הדעת.

לחולי ניוון מקולרי מומלץ להיות במעקב של רופא עיניים. בנוסף מומלץ לערוך בדיקת עיניים עצמית מדי יום. לצורך הבדיקה העצמית פותחה טבלה משובצת בשם   AMSLER GRID.  באותה מידה ניתן להיעזר בכל מסגרת משובצת אחרת (כגון  האריחים המרובעים בחדר השירותים). על החולה במיוחד בימים הראשונים של הבדיקה לנסות ולהכיר את המשבצות ואת הקווים המרכיבים אותם. כל שינוי בצורה של המשבצות כמו למשל שינוי צורה או העלמות חלק מהם מהווה סימן להרעה במצב ומחייבים פניה לבדיקת רופא עיניים. את הטבלה ניתן לבקש מרופא עיניים.

לשם  אמות  האבחנה וגם לשם תיעוד הממצאים לצורך מעקב עתידי יש צורך בביצוע מספר בדיקות כגון צילום פלאורסצין (FA )או צילום אינדו-סיאנין      ( ICG ) או  בדיקת  OCT.

חשוב לציין שעל פי רוב החולים בנמ”ג יש להם מידה של ירידה בחדות הראיה. חולים אלו זכאים – על פי קריטריונים שנקבעו בחוק- לתעודת עיוור או כבד ראיה. תעודה זו מקנה לחולים זכויות סוציאליות והטבות מס לא מבוטלות אשר כדאי לברר אותם. ישנם גם ארגונים שמסייעים לחולים אלו להכיר את הזכויות שלהם ואף  להשיג אותן.

חור מקולרי(MACULAR HOLE)

הסיבה להופעת חור מקולרי לא ברורה. יש שמאשימים את המשיכה של

הזגוגית בטרם היפרדותה בכך (ראה פרק על הפרדות הזגוגית). המחלה

שכיחה בקרב נשים בעשור השישי או השביעי לחייהן ועלולה לפגוע

בשתי העיניים. המחלה גורמת  לפגיעה בחדות הראיה המרכזית. לעיתים

רחוקות חור מקולרי יכול לגרום להפרדות הרשתית.

הטיפול בחור מקולרי במקרים המתאימים לכך הוא כירורגי. הניתוח

כרוך בכריתת הזגוגית והזרקת גז לחלל הזגוגית ולעיתים החולה נדרש

לשמור על תנוחה של הפנים כלפי מטה למשך מספר שבועות. תנוחה זו

מאפשרת לבועת הגז ללחוץ את האזור של החור אל שכבה החיצונית של

העין ועל ידי כך לאפשר את החיבור ביניהם.

חסימה של כלי הדם של הרשתית

את הצרכים המטבוליים של הרשתית מספקים העורקים של הרשתית אשר מסתעפים  מעורקי התרדמה הפנימיים. ברור שכל חסימה בכלי דם אלו עלול לגרום לנזק בחלק או בכל הרשתית. מאידך הוורידים של הרשתית  אחראים לניקוז הדם מעין ותפקודם התקין הוא חיוני לשמירה על זרימת הדם  ברשתית.

חסימה של כלי הדם של רשתית שכיחה יחסית. אין טיפול מיוחד לפתיחת כלי הדם החסומים  ועיקר המאמץ מכוון למנוע את ההתפתחות של הסיבוכים הקשורים לחסימות אלו. אחד הסיבוכים המשמעותיים של חסימה של וורידי הרשתית הוא התפתחות מחלת גלאוקומה אשר נובעת מהיווצרות של כלי דם חדשים בקשתית העין. סיבוך נוסף יכול להיות היווצרות של כלי דם חדשים ברשתית אשר עלול לגרום להפרדות הרשתית.

בכלי הדם החדשים, הן בקשתית והן ברשתית מטפלים על ידי לייזר מסוג ארגון. טיפול זה שקרוי

PANRETINAL PHOTOCOAGULATION (PRP) מבוצע בכל בת חולים או מכון שברשותו מכשיר לייזר מתאים לכך. במקרים האלימים יותר או כאלו שלא הגיבו לטיפול לייזר ניתן לטפל ב”הקפאה” (CRYO). טיפולים אלו שמורים למקרים הקשים ביותר.

לקיחה יומיומית של תרופות נוגדות הקרישה יכולה במקרים מסוימים למנוע או להפחית את הסיכוי לחסימה של כלי דם בעין השנייה של החולה.

יתר לחץ דם ובעיות בצמיגות הדם הן מסיבות העיקריות לחסימה של הוורידים בעין. העורקים על פי רוב נסתמים על ידי פקקים שמקורם בעורקי הצוואר או בחדרי הלב.

פגיעות סוכרת ברשתיתDIABETIC RETINOPATHY 

מחלת הסוכרת הינה מחלה סיסטמית אשר נובעת ממחסור בהורמון הקרוי אינסולין אשר אחראי על מטבוליזם של הסוכרים בגוף. מחסור יחסי או מוחלט של אינסולין גורם לעליה ברמות הסוכר בדם אשר גורמת לפגיעה בכלי הדם הקטנים(MICROANGIOPATHY). כלי דם אלו מצויים ברשתית העין, בכליות, בשריר הלב, וברקמת המוח.

עם גילוי מחלת הסוכרת על החולה להיות במעקב של רופא עיניים. פגיעה של סוכרת בעיניים מהווה את הסיבה המובילה לעיוורון בקרב צעירים במדינות המפותחות.

שכיחות וחומרת הפגיעה ברשתית קשורה ל:

  1. משך המחלה.
  2. 2. מידת האיזון של רמות הסוכר בדם.
  3. קיום מחלות סיסטמיות אחרות כגון יתר לחץ דם.

כל סימני הסוכרת הם ביטויים שונים של פגיעה בכלי דם של הרשתית. את השלבים הראשונים של הפגיעה העינית מכנים רטינופתיה סוכרתית רקעית (BACKGROUND DIABETIC RETINOPATHY(BDR . סימניה של הפגיעה הרקעית הם דימומים ותפליטים ברשתית אשר במידה והם ממוקמים במקולה יכולים לגרום לירידה משמעותית בראיה של החולה.

עם התקדמות המחלה היא הופכת לרטינופתיה סוכרתית שגשוגית או PROLIFERATIVE DIABETIC RETINOPATHY(  (PDR

אשר מתאפיינת ביצירת כלי דם חדשים ברשתית ובזגוגית. כלי דם אלו הם בעלי מבנה לקוי אשר מאפשר לתוכן כלי הדם (מים, שומנים, וחלבונים) לדלוף אל חלל העין ולתוך הרשתית. תפליטים אלו בסופו של תהליך גורמים לדימום בזגוגית, להתכווצות הזגוגית, ועלולים לגרום להפרדות הרשתית.

הטיפול של הרטינופתיה הסוכרתית הוא על ידי צריבות לייזר בשילוב או ללא הזרקות לחלל הזגוגית. רק בשלבים המאוחרים של המחלה כאשר קיימת הפרדות הרשתית או שראיה ירודה מאוד עקב דימום בזגוגית יש התוויה להתערבות כירורגית . על פי רוב מדובר בכריתת הזגוגית וניקוי חלל הזגוגית מדם ועל פי הצורך מילוי חלל הזגוגית  בשמן סיליקון ו/או חיגור גלגל העין להשטחת הרשתית המופרדת.

יש לזכור שמחלת סוכרת גורמת להתקדמות מואצת של קטרקט ועלולה לגרום לגלאוקומה על רקע היווצרות של כלי דם חדשים בקשתית העין.

על חולי סוכרת להיות במעקב רופא עיניים. תדירות הביקורים נקבע על פי שלבי המחלה. על פי רוב מקובל להפנות את החולים עם רטינופתיה סוכרתית לצילום קרקעיות העיניים אשר במהלכו מוזרק חומר FLEURESCIN  לווריד ומיד לאחר מכן ביצוע סדרה של צילומים של קרקעית העין. על סמך כמות החומר אשר דולף מכלי הדם הפגועים של הרשתית ניתן להתרשם מחומרת המחלה. צילומים אלו גם מהווים אמצעי לתיעוד ומעקב אחר מהלך המחלה.

יש לציין שצילומים אלו אינם נטולי סיכונים ובהעדר הוריה מפורשת בעד ביצוע הצילום יש להימנע מהם.

אמצעי נוסף למעקב אחר ממצאי הרשתית היא בדיקת OCT (ראה הסבר על הבדיקה).

בצקת כרונית במקולה

בצקת היא תוצאה של יציאת נוזלים מתוך כלי הדם אל תוך הרקמה שמסביב לכלי הדם. במקולה נוזלים אלו יוצרים חללים מלאים בנוזל אשר גורמים להפרדה בין שכבות השונות של הרשתית ועל ידי כך גורם לפגיעה בחדות ואיכות הראיה של החולב. בצקות אלו מכונות CYSTOID MACULAR EDEMA או בקיצור CME  ויכולות להיגרם  ממגוון סיבות כגון:

  • רטינופתיה סוכרתית.
  • דלקת תוך עינית כרונית UVEITIS.
  • בעקבות ניתוחי עיניים.
  • בעקבות חסימה של כלי דם ברשתית.
  • בעקבות חבלה עינית.

מלבד הפגיעה בראיה אזורים הבצקתיים של המקולה עלולים לגרום להתפתחות של חור מקולרי או הפרדות הרשתית.

בהתאם לגורם ה- CME  ישנם טיפולים שונים כמו טיפול תרופתי בטיפות או כדורים, טיפול לייזר, או ניתוח לכריתת זגוגית עם או ללא הזרקת סטרואידים לחלל הזגוגית.

על פי רוב הבצקת גורמת לשינויים כרונים במקולה ועל ידי כך פוגמת בראייתו של החולה.

 

צמיחת ממבראנה על פני הרשתית PRE-RETINAL FIBROSIS

במחלה זו מתפתח מעין “כרום” או “שכבה” על פני הרשתית. שכבה זו מורכבת מתאים עם יכולת להתכווץ אשר עקב כך, גורמים להופעת קמטים  ברשתית ושינויים במסלול כלי הדם של רשתית. קמטים ברשתית עלולים לגרום לעיוות צורתם של החפצים שהחולה מביט עליהם. פגיעה בכלי דם יכולה לגרום להופעה של בצקת במקולה אשר גורמת לטשטוש הראיה. הטיפול בממבראנה במקרים המתאימים הוא כירורגי.

מחלות הרשתית ההיקפית

מכוון שהרשתית ההיקפית אינה תורמת לראיה החדה, פגיעה של המחלות אלו כשלעצמה אינה מורידה מחדות הראיה. מאידך למחלות אלו יש פוטנציאל לגרום להפרדות הרשתית ועל ידי כך לגרום לירידה בחדות הראיה.

פגמים היקפיים בעובי הרשתית

במקרים אלו ישנם אזורים של רשתית דקה אשר נוטה יותר להיווצרות של חור או קרע. אזורים של רשתית דקה שכיחים מאוד בקרב קצרי ראיה (עם מספר משקפיים מינוס). ישנם גם מחלות רשתית שהביטוי העיקרי שלהם הוא הדקיקות הרשתית כמו למשל LATTICE DEGENERATION.

הפרדות הזגוגית

הפרדות הזגוגית יכולה לגרום ליצירת פגמים בהיקף הרשתית אשר ללא טיפול (במידה והוא נחוץ) עלולים להביא להפרדות הרשתית. הביטוי הקליני של פגמים אלו הוא חור או קרע ברשתית.

חבלה עינית.

יכולה לגרום ישירות לקרע ברשתית או לגרום לדימום בחלל הזגוגית אשר בהמשך עלול לגרום להפרדות הרשתי.

על פי רוב ניתן להסתפק במעקב אחר ממצאים אלו ורק במידת הצורך לבצע טיפולי לייזר סביב אזורים שנראים כמועדים לפורענות. במקרים קיצוניים ניתן לבצע טיפול לייזר מונע בהיקף הרשתית. יעילותם של טיפולים המניעתיים האלו נתון לוויכוח ולכן אינם מבוצעים באופן שגרתי. לעיתים יש צורך בניתוח חיגור הרשתית  לשם מניעת הפרדות הרשתית.

 

הפרדות הרשתית

כשמה כן היא. רשתית אשר נפרדת ממקומה הטבעי אינה יכולה לקלוט את אנרגית האור ולכן הפרדות הרשתית כרוכה במידה כזאת או אחרת של פגיעה בחדות הראיה. לאורך זמן הרשתית המופרדת עוברת שינויים ניוונים. שינויים אלו הם הסיבה לפגיעה בראיה אחרי ניתוח מוצלח לתיקון הפרדות הרשתית.

הסיבה השכיחה ביותר להפרדות הרשתית היא קרע ברשתית אשר יכולה להיגרם ממגוון סיבות. השכיחים שבין הסיבות להיווצרות של קרע ברשתית הם:

  • קוצר ראיה.
  • הפרדות הזגוגית.
  • קרע באזור של LATTICE.
  • אחרי דימום בזגוגית (כתוצאה של פגיעות סוכרת למשל).
  • חבלה עינית.

תיקון הפרדות הרשתית כרוך בהיווצרות של מגע פיזי בין הרשתית ושכבות האחרות של גלגל העין. מטרה זו מושגת על ידי דחיפת הרשתית מבפנים כלפי השכבות החיצוניות על ידי הזרקה של  גז או שמן סיליקון לחלל הזגוגית או על ידי דחיפה של השכבות החיצוניות של העין לכיוון הרשתית המופרדת. בניתוחים אלו שמים חגורה דקה סביב גלגל העין ועל ידי הידוק החגורה גורמים לבליטה של הדופן של גלגל העין אל תוך חלל הזגוגית ואל הרשתית המופרדת. לעיתים קרובות לשם הסגת תוצאה  אנטומית טובה יש צורך בשילוב של שתי השיטות הללו. לשם פינוי מקום להזרקת לגז או שמן סיליקון לחלל הזגוגית או כאשר הזגוגית אחראית להפרדות הרשתית, יש צורך לרוקן את חלל הזגוגית מתוכנה. ניתוח זה קרוי כריתת זגוגית או

( VITRECTOMY ). בתום הניתוח ולשם יצירת חיבור בין הרשתית והשכבות האחרות של העין משתמשים בצריבות לייזר או קור. צריבות אלו גורמות להיווצרות של צלקת וכתוצאה מכך לחיבור בין שכבות  העין.